Vol AC624, le BST publie son rapport d’enquête
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Les procédures d’approche de la compagnie aérienne, une tempête de neige et le balisage lumineux d’aérodrome comptent parmi les facteurs d’une collision avec le relief à Halifax (Nouvelle-Écosse) en mars 2015
HALIFAX, le 18 mai 2017 /CNW/ – Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A15H0002) sur la collision avec le relief du vol 624 d’Air Canada à l’aéroport international Stanfield de Halifax (Nouvelle-Écosse) en 2015. Ce rapport cerne les procédures d’approche, la mauvaise visibilité et le balisage lumineux d’aérodrome comme facteurs dans cet événement.
Le 29 mars 2015, un Airbus A320 d’Air Canada effectuait le vol 624 entre Toronto (Ontario) et Halifax (Nouvelle-Écosse) avec à son bord 133 passagers et 5 membres d’équipage. Vers 0 h 30, heure locale, durant une approche de non-précision en alignement de piste pour atterrir sur la piste 05 en pleine tempête de neige, l’aéronef a sectionné des lignes de transport d’électricité avant de percuter le sol couvert de neige à environ 740 pieds avant le seuil de piste. L’aéronef a rebondi, a volé à travers les antennes de radioalignement de piste, et a percuté le sol à 2 autres reprises avant de glisser sur la piste et de s’immobiliser à environ 1900 pieds au-delà du seuil de piste. Les occupants ont évacué l’aéronef au moyen des glissières autogonflantes. Vingt-cinq personnes ont été blessées et ont dû être transportées à l’hôpital. L’aéronef a été détruit.
L’enquête a permis de déterminer que l’équipage de conduite avait réglé le pilote automatique pour maintenir la trajectoire descendante de vol selon un angle constant et approprié. Les procédures de la compagnie aérienne n’exigeaient pas que l’équipage de conduite surveille l’altitude de l’aéronef et sa distance de la piste. Par conséquent, l’équipage de conduite n’a pas remarqué que des variations des vents avaient fait dévier l’aéronef de sa trajectoire de vol sélectionnée.
Durant l’approche, l’équipage de conduite a demandé le réglage des feux de piste à leur intensité maximale. Or, ce réglage n’a pas été fait. À ce moment, le contrôleur de la tour était distrait par des chasse-neige sur la piste et un aéronef à proximité sur la voie de circulation. Lorsque l’aéronef a atteint l’altitude minimale de descente en approche, les pilotes ont aperçu des lumières. Ils y ont vu des indices visuels suffisants pour poursuivre l’approche sous l’altitude minimale de descente. Ils s’attendaient à ce que ces lumières deviennent plus visibles à mesure qu’ils approchaient de l’aéroport. Ce n’est que dans les dernières secondes du vol, après qu’ils eurent désactivé le pilote automatique pour effectuer un atterrissage manuel, que les pilotes se sont rendu compte que l’aéronef volait trop bas et qu’ils n’atteindraient pas la piste. Même s’ils ont immédiatement amorcé une remise des gaz, l’aéronef a percuté le relief avant le seuil de la piste.
Après l’événement, Air Canada et la Halifax International Airport Authority ont pris des mesures de sécurité pour corriger les lacunes que l’enquête a cernées. Air Canada a fourni à ses pilotes des consignes plus précises sur les références visuelles requises pour poursuivre une approche d’atterrissage, ainsi qu’un avertissement clair quant aux limites du pilote automatique et de la navigation verticale à l’aide du mode d’angle de trajectoire de vol de l’Airbus, et exige maintenant une surveillance des instruments durant toutes les approches en dessous de l’altitude minimale de descente. Pour sa part, la Halifax International Airport Authority a mis à niveau le balisage lumineux d’approche de la piste 05, a révisé son plan d’intervention d’urgence, et a mis à jour ses ressources d’urgence, y compris l’alimentation électrique de secours. NAV CANADA a publié une approche par satellite de la piste 05 qui fournit le guidage latéral et vertical aux aéronefs munis de l’équipement approprié.
L’enquête fait ressortir plusieurs facteurs quant aux risques concernant la sécurité des passagers. Il est important que les passagers soient attentifs aux exposés sur la sécurité avant le vol, qu’ils prennent connaissance de la carte des mesures de sécurité et qu’ils portent des vêtements appropriés pour la saison. En outre, pour éviter les retards, les passagers ne doivent pas emporter leurs bagages de cabine durant une évacuation. L’accident en question renforce également la nécessité d’aborder la recommandation en suspens du BST (A15-02), soit d’exiger des ensembles de retenue convenant à l’âge et à la taille des bébés et des jeunes enfants afin de leur assurer un niveau de sécurité équivalent à celui des adultes à bord des aéronefs commerciaux.
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Airline approach procedures, snowstorm and airfield lighting were factors in March 2015 collision with terrain in Halifax, Nova Scotia
HALIFAX, May 18, 2017 /CNW/ – In its investigation report (A15H0002) released today, the Transportation Safety Board of Canada (TSB) found that approach procedures, poor visibility and airfield lighting led to the 2015 collision with terrain of Air Canada Flight 624 at the Halifax/Stanfield International Airport in Nova Scotia.
On 29 March 2015, an Air Canada Airbus A320 was operating as Flight 624 from Toronto, Ontario to Halifax, Nova Scotia with 133 passengers and 5 crew members on board. At approximately 00:30 local time, while conducting a non-precision localizer approach to Runway 05 during a snowstorm, the aircraft severed power lines and then struck the snow-covered ground approximately 740 feet before the runway threshold. The aircraft continued airborne through the localizer antenna, and struck the ground twice more before sliding along the runway and coming to rest about 1900 feet beyond the runway threshold. The aircraft was evacuated using the inflatable slides. Twenty-five people sustained injuries and were taken to hospital. The aircraft was destroyed.
The investigation found that the flight crew had set the autopilot to fly the appropriate constant descent flight path angle. Because company procedures did not require the flight crew to monitor the aircraft’s altitude and distance to the runway, the crew did not notice that wind variations had caused the aircraft’s flight path to move further back from the selected flight path.
Although requested by the flight crew during the approach, the runway lights were not adjusted to their maximum setting. At the time, the tower controller was preoccupied with snowplows on the runway and nearby aircraft on the taxiway. When the aircraft reached the minimum descent altitude for the approach, the flight crew saw some lights, which they interpreted as sufficient visual cues to continue the approach below the minimum descent altitude, expecting the lights to become more visible as they got closer to the airport. It was only in the last few seconds of the flight, after the pilots disengaged the autopilot to land manually, that they then realized that the aircraft was too low and too far back. Although they initiated a go-around immediately, the aircraft struck terrain short of the runway.
Following the occurrence, Air Canada and the Halifax International Airport Authority took safety actions to address the deficiencies identified in this investigation. Air Canada provided its pilots with more specific guidance on required visual references for landing approaches, made explicit warnings on the limitations of the autopilot and vertical navigation using the Airbus Flight Path Angle mode, and now requires instrument monitoring during all approaches when below the minimum descent altitude. For its part, the HalifaxInternational Airport Authority upgraded the approach lighting for Runway 05, reviewed its emergency response plan and made upgrades to emergency assets, including backup power. NAV CANADA published a satellite-based approach on Runway 05 that provides lateral and vertical guidance to suitably-equipped aircraft.
The investigation highlights several factors as to risk, regarding passenger safety. It is important that passengers pay attention to the pre-flight safety briefings, review the safety features card and wear clothing that is appropriate to the season. During an evacuation, passengers must also leave any carry-on items behind to avoid creating delays. This accident also reinforces the need to address the outstanding TSB recommendation (A15-02) to require child restraint systems for infants and young children, to provide an equivalent level of safety to adults aboard commercial aircraft.
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